Radiografia de tórax PA: posicionamento, raio central e critérios de qualidade

O que é a radiografia de tórax PA?

O nome. PA significa posteroanterior: o feixe de raios X entra pelas costas e sai pela frente do tórax, que fica encostada no receptor.²

A incidência padrão. A PA é a incidência de tórax mais realizada e entra em praticamente toda avaliação de pulmões e coração. Na rotina, é feita junto com o perfil; as oblíquas complementam quando necessário.² Sozinha, a PA não mostra a profundidade das lesões, por isso o exame padrão tem as duas incidências. Veja a rotina de tórax.

Por que em pé. Com o paciente em pé ou sentado, a gravidade puxa o diafragma para a posição mais baixa, os vasos pulmonares não ficam ingurgitados e os níveis de ar e líquido aparecem. Deitado, as vísceras abdominais empurram o diafragma para cima e impedem a expansão completa dos pulmões, principalmente em pacientes de tórax largo e abdome volumoso.² Quando o paciente não consegue ficar em pé, a alternativa é a radiografia de tórax AP no leito.

Como posicionar o paciente?

Postura. O paciente fica em pé, de frente para o bucky vertical, com os braços soltos ao lado do corpo e o peso distribuído igualmente entre os dois pés.²

Receptor. Use o receptor de 35×43 cm na vertical, ou na horizontal em pacientes de tórax largo. Ajuste a altura para que a borda superior fique de 4 a 5 cm acima dos ombros relaxados.¹²

Centralização. Alinhe o plano mediossagital à linha média do receptor, com margens iguais dos dois lados.¹²

Queixo. Peça para o paciente erguer o queixo e apoiá-lo sobre a borda do receptor, com a cabeça reta e o plano mediossagital vertical. Assim o queixo não cobre os ápices pulmonares.¹²

Mãos e ombros. O paciente flexiona os cotovelos e apoia o dorso das mãos baixo nos quadris, abaixo do nível dos seios costofrênicos. Depois abaixa os ombros, deixando-os no mesmo plano horizontal, e os roda para frente até encostarem no receptor. Ombros abaixados levam as clavículas para baixo dos ápices; ombros rodados deslocam as escápulas para fora dos pulmões.²

Mamas. Se as mamas forem grandes a ponto de cobrir a parte de baixo dos pulmões e os seios costofrênicos, peça para a paciente levantá-las e afastá-las para os lados, mantendo-as no lugar ao se encostar no receptor. Isso é importante principalmente na pesquisa de derrame.²

Onde incide o raio central?

Ponto de entrada. O raio central é perpendicular ao receptor e entra na altura de T7, no nível do ângulo inferior da escápula.²

Como achar T7. Pelas costas, T7 fica de 18 a 20 cm abaixo da vértebra proeminente (C7), o processo espinhoso que mais se destaca na base do pescoço. No paciente médio, cerca de 20 cm; em mulheres de porte médio, cerca de 18 cm.¹

Por que o ponto certo importa. Centralizar em T7 permite colimar com precisão, protege o pescoço, que é sensível à radiação, e evita expor o abdome abaixo do diafragma, que geraria radiação espalhada.¹

Quais são os fatores técnicos?

Distância foco-filme. Use 180 cm no mínimo. Distâncias menores ampliam o coração e reduzem a nitidez das estruturas finas do pulmão.¹²

kVp e grade. A faixa indicada é de 110 a 125 kVp.¹ O kVp alto atravessa o mediastino, deixa ver de leve a coluna através do coração e mostra a trama vascular até a periferia do pulmão; sem grade, o kVp pode ser menor.² Com mais de 100 kVp, a grade é necessária. Alguns sistemas digitais usam “grade virtual”, um software que dispensa a grade física.¹ Siga o princípio ALARA, o kVp mais alto com o mAs mais baixo que dê boa imagem, e confira o indicador de exposição depois de cada disparo.¹

Colimação. Colime nos quatro lados até os campos pulmonares: em cima, na altura da vértebra proeminente; dos lados, até a margem da pele.¹ O campo tem até 43 cm no comprimento e até 35 cm na largura, com cerca de 2,5 cm além das bordas laterais do tórax. Coloque o marcador de lado dentro do campo, fora da área de interesse.²

Respiração. Faça a exposição ao final da segunda inspiração profunda. Na segunda respiração o paciente puxa mais ar do que na primeira, sem esforço.¹²

PA em inspiração e expiração

Quando se usa. Na suspeita de pneumotórax (ar entre o pulmão e a parede do tórax), faz-se uma exposição ao final da inspiração completa e outra ao final da expiração completa. A dupla também mostra o movimento do diafragma, corpos estranhos e áreas de pulmão sem ar (atelectasia).²

Por que a expiração ajuda. Na expiração, o pulmão fica menor e o colapso causado pelo pneumotórax se destaca. Pequenas quantidades de ar, escondidas na imagem em inspiração, ficam visíveis.²

Como diferenciar as duas. Na expiração o diafragma sobe e aparecem menos arcos costais: em geral 8, contra os 10 da inspiração.² Identifique cada imagem com o marcador de inspiração ou expiração.

Variante: PA na maca

Quando é usada. Se o paciente não consegue ficar em pé, a PA pode ser feita com ele sentado o mais ereto possível na maca, com as pernas para fora da borda.²³

Ajustes. Valem os mesmos princípios de rotação dos ombros, alinhamento do plano mediossagital e altura do raio central. Sem suporte vertical para o receptor, ele é apoiado no colo do paciente e encostado no tórax, para reduzir a distância entre o tórax e o receptor. Uma faixa de compressão ajuda a manter o paciente estável.³

Quais são os critérios de avaliação da imagem?

Uma boa PA de tórax deve mostrar:¹²

• Pulmões inteiros, dos ápices aos seios costofrênicos, com as bordas laterais das costelas dos dois lados.
• Sem rotação: as extremidades internas das clavículas à mesma distância da coluna, a traqueia na linha média e a mesma distância da coluna até a borda das costelas dos dois lados.
• Escápulas fora dos pulmões, sinal de que os ombros foram rodados para frente.
• Inspiração completa: 10 arcos costais posteriores acima do diafragma.
• Sem movimento: contornos nítidos do coração, do diafragma e das costelas.
• Penetração adequada: costelas e vértebras torácicas superiores levemente visíveis através da sombra do coração, e trama vascular visível do hilo até a periferia.
• Colimação e marcador: campo limitado aos pulmões e marcador de lado fora da área de interesse.

Quais são os erros mais comuns?

Rotação. Uma rotação pequena já distorce bastante a sombra do coração. Ela aparece como articulações esternoclaviculares assimétricas: uma delas se projeta sobre o ápice do pulmão.² Confira se os dois ombros encostam no receptor por igual e se o peso está nos dois pés.

Escápulas sobre os pulmões. Se os ombros não forem rodados para frente, as bordas das escápulas ficam sobre os campos pulmonares.¹² Peça para o paciente “abraçar” o receptor com os ombros, mantendo o dorso das mãos nos quadris.

Inspiração incompleta. Menos de 10 arcos costais acima do diafragma indica que o paciente não inspirou fundo o bastante. Explique a respiração antes de posicionar e exponha na segunda inspiração.¹²

Queixo ou clavículas sobre os ápices. Queixo baixo ou ombros elevados cobrem os ápices pulmonares. Erga o queixo e peça para o paciente relaxar e abaixar os ombros.¹²

Bases escondidas. Em mulheres com mamas grandes, confira se as bases dos pulmões foram bem penetradas e se os seios costofrênicos aparecem.²

Proteção radiológica

Colimação é a principal proteção. Limitar o feixe aos pulmões reduz a dose, porque diminui o volume de tecido irradiado, e melhora a imagem, porque reduz a radiação espalhada.¹

Protetores. O uso de protetor de chumbo segue as normas locais e o protocolo do serviço. Ele pode ser usado para tranquilizar o paciente, desde que não cubra a área a ser avaliada.¹²