Radiografia de tórax AP no leito: posicionamento, técnica e diferenças da PA

O que é a radiografia de tórax AP?

O nome. AP significa anteroposterior: o feixe de raios X entra pela frente do tórax e sai pelas costas, onde fica o receptor. O nome descreve o trajeto do feixe, não a posição do corpo. O paciente pode estar deitado, sentado ou em pé, e a projeção continua sendo AP.²

Quando é feita. O exame padrão de tórax é a radiografia PA, com o paciente em pé. A AP entra quando isso não é possível: pacientes graves, na UTI, no pós-operatório ou com trauma. Nesses casos o exame é feito no próprio leito, com aparelho portátil, com o paciente o mais ereto que conseguir tolerar, ou deitado se estiver crítico.³

Por que a PA é preferida. Com o paciente em pé, a gravidade puxa o diafragma para baixo, os vasos pulmonares não ficam ingurgitados e os níveis de ar e líquido aparecem. Deitado, as vísceras abdominais empurram o diafragma para cima e comprimem o tórax, o que impede a expansão completa dos pulmões.² Por isso a AP não é uma “PA ao contrário”: a imagem muda, e quem interpreta precisa saber como ela foi feita.

Posicionamento: supino ou semi-ereto

Posição do paciente. O paciente fica deitado de costas. Sempre que o quadro permitir, eleve a cabeceira até a posição sentada ou semi-ereta: quanto mais ereto, mais a imagem se aproxima da PA.¹³

Receptor. Coloque o receptor dentro de uma capa plástica e centralize-o sob o paciente, com a borda superior cerca de 5 cm acima dos ombros. Deitado, os ombros tendem a subir em relação aos pulmões, então confira a margem antes de expor.¹³ A capa protege a pele do paciente e facilita a limpeza; depois do exame, o receptor é desinfetado.³

Sem rotação. Alinhe o plano mediossagital ao centro do receptor e confira se o tronco não está girado nem inclinado para um lado.¹³

Ombros e braços. Se o quadro permitir, rode os ombros para frente, com os braços em rotação interna ou as mãos nos quadris. Isso desloca as escápulas para fora dos campos pulmonares.¹²

Trauma. Com suspeita de lesão na coluna ou trauma grave, não mobilize o paciente para posicioná-lo. Faça o exame na posição em que ele está.¹

Identificação. Além do marcador de lado (D ou E), registre no exame a posição do paciente (supino, semi-ereto) e o horário. O horário é especialmente importante nas radiografias de tórax.³

Raio central, angulação e colimação

Ponto de entrada. O raio central entra de 8 a 10 cm abaixo da fúrcula esternal (incisura jugular), na altura de T7.¹ O Merrill indica cerca de 7,5 cm, então ajuste ao porte do paciente.²

Angulação. Com o paciente deitado, o esterno fica levemente inclinado. Por isso o raio central é angulado de 3° a 5° no sentido caudal, para ficar perpendicular ao esterno. Sem essa angulação, as clavículas encobrem os ápices pulmonares.¹ Se o paciente estiver semi-ereto, o receptor também fica inclinado, e o tubo deve ser angulado para manter o feixe perpendicular a ele.¹

Conferência pela sombra. Antes de expor, olhe a sombra dos ombros projetada pela luz do colimador sobre o receptor. Se ela cair muito acima da borda superior, a angulação está errada e precisa ser corrigida.³

Colimação. Colime nos quatro lados até os campos pulmonares, sem passar de 35×43 cm. A colimação reduz a dose e a radiação espalhada, o que melhora a imagem.¹³

Respiração. Exponha ao final da segunda inspiração profunda.¹ Em paciente com ventilação mecânica, observe o movimento do tórax e faça a exposição na fase de inspiração.³

Fatores técnicos: distância, kVp e grade

Distância foco-filme. A distância de 180 cm é a recomendada para reduzir a ampliação do coração e melhorar a nitidez, mas o equipamento e o espaço do quarto muitas vezes exigem menos.² No leito, o Bontrager indica de 120 a 180 cm, sempre a maior possível.¹ Muitos serviços padronizam cerca de 100 cm nos exames portáteis. Distâncias maiores pedem mais mAs e, com os limites do aparelho portátil, um tempo de exposição mais longo, o que aumenta o risco de borrão por movimento.³ Seja qual for a escolha, use sempre a mesma distância e registre-a, para que os exames de dias diferentes possam ser comparados.³

kVp. A faixa indicada para a AP no leito vai de 90 a 125 kVp.¹ Siga o princípio ALARA: o kVp mais alto e o mAs mais baixo que ainda deem boa imagem. Depois de cada exposição, confira o indicador de exposição do sistema digital.¹

Grade. A grade é indicada quando o tórax tem mais de 10 cm de espessura; alguns sistemas digitais usam “grade virtual”, um software que dispensa a grade física.¹³ As grades dos aparelhos portáteis costumam ser focadas, com razão de 6:1 ou 8:1 e faixa focal de 91 a 112 cm. Fora dessa faixa, ou inclinada, a grade corta a imagem nas laterais. No colchão, o peso do paciente pode inclinar o receptor, então vale apoiá-lo em uma superfície firme.³

Qual a diferença entre AP e PA na imagem?

Na AP, o coração fica longe do receptor e, no leito, o tubo costuma ficar mais perto do paciente. As duas coisas aumentam a imagem do coração. O Merrill resume assim o que muda:

“Por estarem mais longe do receptor, o coração e os grandes vasos aparecem ampliados e ingurgitados, e os campos pulmonares parecem mais curtos, porque a compressão abdominal desloca o diafragma para um nível mais alto.”

Merrill’s Atlas, v. 1, cap. 3 (tradução livre) ²

Aspecto	PA em pé	AP no leito
Posição do paciente	Em pé, de frente para o receptor	Deitado ou semi-ereto, de costas para o receptor
Distância foco-filme	180 cm	120–180 cm, muitas vezes menos
Tamanho do coração	Próximo do real	Ampliado
Diafragma	Mais baixo, pulmões mais expandidos	Mais alto, pulmões mais curtos
Clavículas e costelas	Clavículas oblíquas	Clavículas mais altas e horizontais, costelas mais horizontais
Níveis de ar e líquido	Visíveis	Podem não aparecer

Coração ampliado. O coração fica na parte da frente do tórax. Na AP, isso o deixa longe do receptor, e a distância menor entre tubo e paciente aumenta ainda mais a ampliação.²⁴ Por isso, um coração que parece aumentado numa AP nem sempre está aumentado de verdade.

Pulmões mais curtos. Deitado, o diafragma sobe, e o paciente grave raramente consegue inspirar fundo. Em geral aparecem de 8 a 9 arcos costais posteriores acima do diafragma, contra os 10 esperados na PA.²⁴ O efeito é maior em pacientes de tórax largo e abdome volumoso.²

Níveis de ar e líquido. Os níveis de ar e líquido só se formam com o paciente em pé. Deitado, eles não aparecem, e um derrame pode passar despercebido. Quando há essa dúvida, a incidência em decúbito lateral com feixe horizontal ajuda a confirmar.²³

Quais são os critérios de avaliação da imagem?

Uma boa AP de tórax deve mostrar:²³

• Pulmões inteiros, dos ápices aos seios costofrênicos.
• Sem rotação: as extremidades internas das clavículas à mesma distância da coluna, a traqueia na linha média e a mesma distância da coluna até a borda das costelas dos dois lados.
• Clavículas mais horizontais do que na PA, com cerca de 2,5 cm dos ápices pulmonares visíveis acima delas.
• Trama vascular visível do hilo até a periferia dos pulmões.
• Penetração adequada: costelas e espaços entre as vértebras torácicas levemente visíveis através da sombra do coração.
• Sem movimento: contornos do diafragma e dos pulmões nítidos.
• Marcadores: lado (D ou E) e posição do paciente, colocados fora da área de interesse.

Quais são os erros mais comuns?

Imagem “lordótica”. Um raio central angulado para a cabeça, em vez de para os pés, produz costelas com aspecto quadrado, clavículas projetadas no alto e o contorno do coração distorcido. A correção é deixar o raio perpendicular ao esterno e conferir a sombra dos ombros antes de expor.³

Corte pela grade. Grade inclinada no colchão ou usada fora da faixa focal escurece as bordas laterais da imagem. Apoie o receptor numa superfície firme e respeite a distância indicada na grade.³

Artefatos. Pacientes internados costumam ter fios de monitor, tubos e cateteres sobre o tórax. Afaste o que puder ser movido com segurança e reposicione os fios do monitor fora dos campos pulmonares.³

Rotação. No leito, o paciente tende a pender para um lado. Confira o alinhamento do tronco antes de cada exposição: uma rotação pequena já distorce bastante a sombra do coração.²³

Proteção radiológica à beira do leito

“A radiografia móvel produz algumas das maiores exposições ocupacionais à radiação para os técnicos.”

Merrill’s Atlas, v. 3, cap. 20 (tradução livre) ³

Técnico. Use avental de chumbo e fique o mais longe possível do paciente e do feixe, no limite do cabo de disparo.³

Outras pessoas. Peça que acompanhantes e visitas saiam do quarto durante o exame e, se precisar de ajuda para posicionar o paciente, chame a equipe de enfermagem.³

Paciente. Colime com cuidado e siga o protocolo do serviço e as normas locais para o uso de protetores.¹

Quando é usada (indicações e limitações)

Pacientes que não podem ir à sala de raio-X. A AP é feita em quem não pode ficar em pé nem ser levado até a radiologia: pacientes graves, na UTI, no pós-operatório imediato ou em atendimento de urgência.³⁵

Uma incidência só. A PA costuma vir acompanhada da incidência em perfil. O exame no leito, em geral, tem só a AP, o que limita a avaliação de estruturas que aparecem melhor no perfil.⁵

Qualidade menor. Distância, angulação e imobilização são mais difíceis de padronizar à beira do leito, e a imagem tende a ter qualidade inferior à de uma PA feita na sala. Sempre que o quadro permitir, prefere-se levar o paciente para a rotina de tórax em pé.⁵